湘潭县城乡居民医疗保障待遇权益告知书
城乡居民朋友：
您好！现将我县城乡居民医疗保障待遇权益告知如下：
一、参保政策
1.参保对象：城乡居民医保制度覆盖职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生（幼儿）以及我县常住城乡居民。
2.参保时间：2026年度集中参保缴费期为2025年9月1日至2025年12月31日。除规定的特殊情形外，在集中参保缴费期外参保的，按照个人缴费标准加财政补助标准之和缴费，并设置待遇等待期。
3.缴费标准：2026年度我县城乡居民个人缴费标准为400元/人。其中对困难特殊群体按政策资助参保。正常参保的待遇享受期为2026年1月1日—12月31日。
二、待遇权益
- 基本医疗
①门诊报销：普通门诊。在我县参保可在全市任何县市区的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室享受门诊报销待遇。医保目录范围内按70%的比例进行报销，一个自然年度内报销限额为420元/人。“两病”门诊。参保居民需要采取药物治疗的“两病”（高血压、糖尿病）患者到乡镇卫生院就诊，“两病”门诊报销比例为70%，一个自然年度内最高报销限额高血压为360元/年，糖尿病为600元/年。特殊门诊。符合享受慢特病门诊待遇条件的参保人员在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线，在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，按照70%的比例支付，月划指标，按季度清零。
②住院报销：不同层级医院报销标准不同。一个自然年度内，住院（含参照住院待遇进行管理的意外伤害、“双通道”药品单行支付管理）医疗费用的最高支付限额为15万元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。
③“双通道”药品：在定点医疗机构门诊和定点零售药店使用时，实行责任医师负责和待遇申请审核制度。由基本医保单行支付，报销比例为60%；基本医保住院报销满15万元后发生的“双通道”药品费用纳入大病保险按政策支付。
④生育待遇：对参保居民符合生育政策规定在定点医疗机构发生的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，产前检查费最高补助标准为600元，平产最高补助标准为2000元，剖宫产最高补助标准为3000元，按单病种包干管理，在定点医疗机构实行即时结算。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。
- 大病保险
参保人员一个结算年度内个人负担的合规医疗费用累计超16000元以上的部分按比例补偿。特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低50%，起付线为8000元。
特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。
- 医疗救助
①医疗救助对象（需经相关部门认定）。
- 第一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；
- 第二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象；
- 第三类救助对象为不符合第一类、第二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。
②医疗救助待遇。
- 住院医疗救助。医疗救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按照一定比例给予救助。
- 门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上且符合基本医疗保险政策支付范围的费用，按一定比例救助。
- 特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行限额救助。
- 再救助制度。对基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、公示和审核程序，按政策规定救助。
三、经办服务
1.建立健全县乡村（社区）三级经办服务网络，参保登记、参保缴费、申报资料代收等高频服务事项可在乡镇医保经办窗口就近办理，村（社区）帮代办权限内有关服务事项。看病住院可在各级定点医疗机构“一站式”结算。
2.湘潭市以外就医需按规定办理转诊，按规定办理转诊支付比例降低5个百分点，未按规定办理转诊支付比例降低10个百分点。省外报销规定：执行就医地医保目录，参保地报销政策。结算方式：直接结算。
3.意外伤害住院24-48小时之内需报案，报案电话：0731-58520276，在湘潭市内医疗机构可直接结算，湘潭市以外的需将相关资料交至县政务服务大厅医保窗口报销。
4.参保对象申请门诊慢特病待遇需提供《门诊慢特病待遇资格认定申请表》、近两年的住院病历或门诊就医记录及相关化验检查资料（要求提供复印件加盖单位印章、社会保障卡或身份证复印件、慢特病门诊病历本等相关资料）。在每年3月、6月、9月、12月的1-10日（节假日除外），参保对象可向县直医院和户口所在地的乡镇医保经办机构提交门诊慢特病待遇资格认定申请。
咨询联系电话
县医疗保障局医保事务联系电话：
- 总机号码：0731-57885666
- 参保缴费咨询：0731-57889108（湘潭县税务局）
- 居民参保缴费查询：0731-57800810
- 异地就医登记备案：0731-57886400
- 特门待遇审核：0731-57777229
- 政策咨询待遇审核：0731-57777229
- 意外伤害报案：0731-58520276
- 双通道药品咨询：0731-57886400
- 欺诈骗保投诉举报：0731-57775272
- 大病保险公司第三方经办服务联系电话：人保财险：0731-58268840
- 中国人寿：0731-57883991
参保缴费小助手：
使用微信“湘税社保”小程序缴费：注册，选择“居民医保缴费（普通居民）”选择“湘潭县”选择“2026年”为您和您的家人缴纳居民医疗保险，或使用“湘税社保”APP等缴费方式缴费。
湘潭县医疗保障局编制，2025年9月🏠
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